jeudi 18 janvier 2018
Questions à...
Y aura-t-il encore des maisons de retraite dans vingt ans ? Aura-t-on les moyens de les financer ? Va-t-on vers une ubérisation de la dépendance ? Emmanuelle Coint, conseillère départementale, a répondu à Infos-Dijon pour faire le point sur le financement des EHPAD et leur avenir.
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COTE-D'OR : «L'EHPAD va devenir un lieu de fin de vie si la tendance se poursuit»

18/12/2017 12:48Imprimer l’article
Y aura-t-il encore des maisons de retraite dans vingt ans ? Aura-t-on les moyens de les financer ? Va-t-on vers une ubérisation de la dépendance ? Emmanuelle Coint, conseillère départementale, a répondu à Infos-Dijon pour faire le point sur le financement des EHPAD et leur avenir.
Lors de la campagne électorale pour l'élection présidentielle de 2017, le sujet du vieillissement de la population et de la dépendance a surgi sous les feux des projecteurs avec une grève en Bourgogne-Franche-Comté. Les aides-soignantes des Opalines, à Foucherans (Jura), ont le record de la plus longue grève de soignants jusqu'à présent avec 117 journées.

Cette grève a attiré l'attention sur les conditions de travail du personnel et donc les conditions de vie des résidents d’Établissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (les EHPAD, qui ont succédé aux maisons de retraite). Pour mieux aborder le travail de réflexion qui se mène sur le financement et sur les évolutions de ces EHPAD, nous avons interviewé Emmanuelle Coint, vice-présidente du conseil départemental de la Côte-d'Or, présidente de la commission Actions sociales et intergénérationnelles.

Doublement des plus de 80 ans en 2050


Au sortir de la Seconde Guerre Mondiale, la France est exsangue. Pourtant, dès 1942, les familles françaises ont recommencé à faire des enfants en grand nombre. Un mouvement qui se poursuivra jusqu'au début des années 1970. Cette période de forte natalité, de 1942 à 1974, est le fameux baby-boom. Sans surprise, soixante-dix ans plus tard, les baby-boomers commencent à entrer dans le troisième âge avec souvent son lot de pathologies et de dépendance.

Aujourd'hui, la Côte-d'Or, qui compte 531.000 habitants, a 30% de personnes de moins de 25 ans, 51% de personnes entre 25 et 64 ans et 19% de personnes de plus de 65 ans (dont 6% de plus de 80 ans, soit 33 000 personnes) selon des données INSEE de 2014.

Si, toujours avec l'INSEE, on se projette en 2050, la Côte-d'Or pourrait compter 570.000 habitants dont 21% de moins de 20 ans, 51% ayant de 20 à 64 ans et 27% de plus de 65 ans soit 150.000 personnes (dont 67.000 individus de plus de 80 ans). On constate un net vieillissement probable avec une population de plus de 80 ans qui pourrait donc doubler d'ici 2050.

Augmentation des enveloppes APA et aide sociale


En 2017, le budget primitif du conseil départemental de la Côte-d'Or, présidé par François Sauvadet dirigeant une majorité LR-UDI, était de 557 millions d'euros dont 275 millions d'euros pour les «solidarités humaines» (soit 49%). Pour 2018, Emmanuelle Coint annonce plus de 270 millions d'euros de budget dont 76 millions pour les personnes âgées.

En 2018, l'enveloppe de l'APA, ou Allocation Personnalisée d'Autonomie (le volet dépendance), sera en hausse d'un million pour s'établir à 24 millions et celle de l'aide sociale (le volet hébergement) augmente de deux millions pour atteindre 31 millions. L’Agence Régionale de Santé Bourgogne-Franche-Comté (ARS) finance les postes d'encadrement et d'infirmières, tandis que les postes d'aides-soignantes sont financés à 70% par l'ARS et à 30% par le conseil départemental. Cependant, une réforme est actuellement en cours pour ces derniers postes.

Les CPOM, T2A du médico-social ?

 
Jusqu'à présent pour financer les établissement s'établissait un dialogue contradictoire de gestion. Dorénavant, ce sera un Contrat Pluriannuel d'Objectifs et de Moyens (CPOM) passé par tout établissement médico-social, dont les EHPAD. Les négociations tarifaires ne se feront plus en fonction des dépenses constatées mais en fonction des recettes. Ce que l'on appelle un pilotage par les ressources. Cela oblige donc à revoir les règles comptables avec l'instauration d'un état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) pour envisager un financement forfaitaire des établissements. Cela ressemble diablement aux principes de la tarification à l'activité (T2A), ce mode de financement du secteur sanitaire à présent très critiqué.

Cette réforme concerne le financement des soins et de la dépendance. Concernant l'hébergement, il y aura un socle de prestations qui devra être proposé par les établissements. Cela aurait dû être mis en place en 2017 mais le conseil départemental a demandé un temps de réflexion. Le Département a souhaité que l'entretien du linge du résident soit intégré à ce socle afin d'éviter à chaque famille d'avoir à trouver un tiers pour le gérer.

Ce socle de prestations revisité sera donc mis en place en 2018. Le traitement du linge générant un coût important, l'effet négatif sur les finances de l'établissement sera lissé sur sept ans. Les contrats d'objectifs et de moyens «seront signés au fur et à mesure du renouvellement des conventions tripartites (établissement, Département, ARS) pour que tous les établissements médico-sociaux soient sous CPOM d'ici 2020».

Un département bien doté en EHPAD


Selon le Schéma Départemental Senior Autonomie (SDSA) de la Côte-d'Or pour 2013-2017, il y a 96 établissements pour personnes âgées, soit 6.900 places (données 2012). Le taux d'EHPAD pour 1.000 habitants de plus de 75 ans est de 141 en Côte-d'Or, de 144 en Bourgogne et de 127 en France métropolitaine (données 2011). Ces établissements concernent 20% des habitants de plus de 75 ans dans l'Auxois nord, 12% dans le Grand Dijon et 15% dans le Châtillonnais.

Ces statistiques font dire à Emmanuelle Coint que «la Côte-d'Or est considérée comme un département bien doté (ça n'enlève pas les situations individuelles). Il n'a pas été inscrit dans les programmes régionaux de santé, que ce soit celui de 2008 qui vient à échéance ou celui qui sera signé en 2018, de création de places en EHPAD. C'est aussi sur ces règles que l'ARS définit ses politiques et ses priorités».

Une aspiration au maintien à domicile


Pour la vice-présidente, la quantité de places n'est donc pas un problème : «nous devons travailler sur la qualité de la réponse. Grâce à un étayage à domicile qui s'est structuré, les gens restent le plus longtemps possible chez eux, parce que c'est leur aspiration. Nous avons aujourd'hui une moyenne d'âge d'entrée en EHPAD de 85 ans. Il y a toujours des cas individuels, mais pour la majorité, les gens arrivent quand ils sont en très grande dépendance ou ayant des pathologies médicales plurielles associées qui rendent le maintien à domicile impossible. Le projet d'établissement est en train d'évoluer car avant, on entrait en maison de retraite, on était autonome et dans un projet de vie porteur d'avenir. À présent, on est plus dans un accompagnement de fin de vie pour la plupart des résidents. Au regard de l'évolution des chiffres APA à domicile, on voit bien que les gens restent très longtemps chez eux, autonomes».

Les statistiques indiquent que les établissements sont assez bien répartis sur le département : «on a été vigilant à maintenir à la fois l'aide sociale et à la fois la rénovation des établissements sur l'ensemble de la Côte-d'Or». Le conseil départemental se refuse à concentrer les moyens sur la métropole dijonnaise, où vivent pourtant 47% des habitants de la Côte-d'Or.

Concernant la répartition personnes âgées / population jeune sur un même territoire : «On voit que la haute Côte-d'Or est un territoire qui vieillit majoritairement. Sur la métropole dijonnaise, on a certes une population âgée mais on a beaucoup de populations jeunes. Le pourcentage se rééquilibre. Donc c'est assez hétérogène avec une fragilité sur les territoires ruraux».

Accéder à une structure proche de chez soi


Questionnée sur le niveau du prix de journée, la conseillère départementale a pris un exemple d'action sociale dans un établissement isolé : «Du côté de Recey-sur-Ource, il y a un seul EHPAD. Son prix de journée est au-dessus de la moyenne du département. Nous faisons en sorte que, quand il n'y a qu'une structure sur un territoire, pour qu'il n'y ait pas d'obligation de déracinement lié au prix, elle soit habilitée à l'aide sociale dans son intégralité. Nous avons tenu compte dans notre habilitation à l'aide sociale de nous assurer que tout individu pouvait aller dans la structure qui était proche de chez lui.»

La différence des prix de journée n'est pas que liée au positionnement rural/urbain des structures mais aussi à l'ancienneté des bâtiments et donc leur amortissement qui est déjà fait. En milieu urbain, il y a de nombreuses structures récentes. La conseillère départementale renvoie la balle dans le camp des directions : «sur le prix d'hébergement, indéniablement, certaine politique portée par les directeurs d'établissement à se faire un point d'honneur à ne pas augmenter le prix n'a pas assez anticipé l'évolution des besoins. Un prix de journée à moins de 50 euros complique l'équilibre d'un budget».

Emmanuelle Coint souligne le programme de subventions à l'investissement du Département : «on subventionne à hauteur de 15% les places habilitées à l'aide sociale et de 10% celles qui ne le sont pas» pour mieux tacler l'implication de l’État sur la mise aux normes des bâtiments : «il y a un budget à l'ARS mais qui n'est pas à la hauteur des besoins en termes d'investissement».

« Qu'est-ce qu'on sacrifie ? »


Plus globalement, la conseillère départementale livre un regard critique sur les économies demandées par l’État : «Quand j'entends 'on enlève 12 milliards d'euros', je dis 'quel sens on met aux économies ?' Il faut expliquer à nos concitoyens : c'est tant qui va être en moins pour les collectivités, qu'est-ce qu'on sacralise et qu'est-ce qu'on sacrifie ? On ne va pas continuer à faire croire aux gens que ça va toujours se passer aussi bien avec des milliards en moins.»

Avant de rappeler les effets dans les territoires : «Les injonctions financières, qui nous sont imposées au niveau national, vont peut-être venir en contradiction avec les discours de certains ministres au niveau de la prise en charge. Parallèlement, on nous dit de ne pas augmenter nos dépenses de fonctionnement de plus de 1,2%. Mon budget, 270 millions d'euros, ce n'est que du fonctionnement. 1%, c'est deux millions.»

Une retraite à la campagne


Il y a un phénomène de retour d'habitants de grandes villes vers des zones rurales pour être admis en EHPAD. Ils peuvent être Dijonnais ou même Parisiens et choisir un établissement à proximité de leur lieu de naissance pour ceux qui sont originaires des campagnes du département. D'autres le font parce que ces structures ont des tarifs d'hébergement plus attractifs que celles des villes.

Ce phénomène crée une tension pour trouver un médecin traitant dans ces zones rurales, problème qu'Emmanuelle Coint ne nie pas : «les gens peuvent avoir une place, mais s'ils n'ont pas de médecin traitant ils ne peuvent pas intégrer l'EHPAD. Cela fait partie des réflexions que nous avons : est-ce qu'il faut faire évoluer le rôle du médecin coordonnateur qui pourrait devenir à mi-temps un médecin traitant ? Est-ce qu'il faut un médecin traitant propre à la structure (mais cela enlève la liberté de choix) ? Ces questions sont posées.»

Cet attrait des établissement à la campagne pose la question des déplacements vers l'hôpital principal du secteur. Faut-il transporter les personnes très âgées par ambulance jusqu'à l'hôpital ou faut-il faire intervenir une unité mobile sur leur lieu de résidence ? La réflexion est en cours : «On a déjà pensé à des cellules gériatriques ressources qui puissent venir au sein de l'EHPAD éclairer une décision de prise en charge. On a pensé à de l'Hospitalisation A Domicile (HAD) en EHPAD. On ne s'interdit aucune piste de réflexion. Pour une personne en très très grand âge qui a un petit problème de santé, est-ce que l'on n'est pas maltraitant au niveau institutionnel si on les transporte par ambulance pour aller à l'hôpital ? Combien sont envoyées à l'hôpital pour revenir dans la journée ? On peut en faire l'économie en terme de bientraitance.»

Vieillir en étant handicapé


Emmanuelle Coint n'oublie pas que la question des personnes handicapées vieillissantes, qui vont arriver en EHPAD à 60-65 ans, se pose déjà de façon cruciale : «de par la nature de leur handicap, elles vont peut-être arriver plus vite au bout de la solution du domicile. Le choc auquel nous allons être confronté, c'est que nous allons devoir accueillir dans un même endroit d'une très grande dépendance d'un très grand âge où on est plutôt dans un accompagnement doux et bienveillant vers la fin de vie et ces gens qui auront une génération de moins avec des choses encore à vivre même s'ils doivent être institutionnalisé. Ce sont deux projets d'établissement complètement différents soit dans le même lieux soit on décide de ne pas le faire dans le même lieux. Je ne pense pas à une solution unique».

Des personnes vivant en foyer et travaillant en Établissement et Services d'Aide par le Travail (ESAT) pourraient intégrer un EHPAD à proximité. D'autres personnes ayant vécu à domicile seront peut-être hébergées près de la structure où leurs propres parents sont résidents. Selon Emmanuelle Coint, des expériences se font dans la Côte-d'Or avec, par exemple à Précy-sous-Thil, une maison à côté de l'EHPAD où il y a des personnes en situation de handicap.

L'EHPAD deviendra un lieu de fin de vie


Beaucoup de départements se posent une question cruciale, comme le fait Emmanuelle Coint : « quelle solidarité nous souhaitons organiser dans notre pays envers la perte d'autonomie, que ce soit pour nos aînés ou les personnes en situation de handicap, et comment on la solvabilise ? C'est un sujet de société au sens noble du terme. » Le niveau de besoins en EHPAD augmente et donc le coût de l'hébergement augmente aussi alors que les aides ne sont pas conçues pour couvrir cela comme un risque pouvant être aidé à 100%, il y a donc un reste à charge qui risque de devenir de plus en plus important.

Pour la vice-présidente aux Actions sociales et intergénérationnelles, nous sommes à un tournant : «Au début du XXème siècle, les maisons de retraite étaient des mouroirs. Il y a eu un gros travail pour en faire des lieux de vie avec de la dignité, de l'animation, etc. On voit que, grâce à la mise en place d'un certain nombre de dispositifs d'aide à domicile, on désinstitutionnalise les réponses au profit d'une réponse au domicile. L'EHPAD va être, de plus en plus, un lieu de fin de vie si la tendance se poursuit». Comment vont-ils évoluer ? «Il ne faut pas que ce soit un hôpital bis, il faut que ce soit un lieu de vie jusqu'à la mort. Comment concilier les exigences des pertes d'autonomie et des situations de dépendance de plus en plus complexe (dont des troubles cognitifs) ? Comment on va construire un nouveau partenariat entre les départements et l'ARS ? Est-ce que les départements auront encore les moyens de pouvoir assumer les compétences qui leur ont été confiées ?»

Réussir le maintien à domicile


Pas de création de places d'EHPAD donc, dans un département considéré comme bien doté, mais une politique de maintien à domicile. Une des solutions pour ce maintien passe évidemment par la possibilité d'adapter le logement, ce que rappelle Emmanuelle Coint : «nous travaillons sur la prévention avec 'Bien vieillir en Côte-d'Or' ou avec le Salon des seniors où l'on propose des solutions pour adapter un logement avant que le besoin ne s'en fasse sentir. Nous avons un dispositif d'accompagnement de l'amélioration de l'habitat pour les personnes bénéficiant de l'APA. La vraie difficulté est là. Quand vous en émettez le souhait c'est que le besoin est déjà là, chaque jour compte. On essaie d'amener les gens à anticiper. Il est plus facile de passer de la baignoire à la douche à 60 ans que de le faire à 90 ans. Ce n'est pas que budgétaire, il y a toute la dimension intime.»

Il existe une expérimentation de rapprochement entre Service d'Aide à Domicile (SAD) et Services de Soins Infirmiers à Domicile (SIAD) pour constituer des Services Polyvalents d'Aide et de Soins à Domicile (SPASAD) afin d'avoir une meilleure coopération alors que, par ailleurs l'hôpital s'oriente de plus en plus vers l'ambulatoire, les gens rentrant plus tôt à leur domicile. Pour Emmanuelle Coint, «il faut réfléchir aux réponses que nous allons mettre en place sur les territoires pour favoriser le retour à domicile parce que nous savons que pendant dix ans, nous allons devoir gérer une certaine pénurie des professionnels de santé. Il faut que l'on s'organise en termes de réponse : soins infirmiers à domicile, médecin traitant voire hospitalisation à domicile.»

Papy boom et chômage de masse


Logiquement, une fois passé le papy-boom, ce cap de la vieillesse des derniers enfants du baby-boom, le vieillissement va rediminuer, cela à partir de 2040. Comment gérer la situation jusque-là ?

Emmanuelle Coint s'inscrit dans un continuum de responsables politiques : «Il faut répondre aux besoins. Si ce que nous construisons aujourd'hui comme réponses ne sont pas adaptées en 2040, c'est qu'il y aura d'autres besoins. Ceux qui nous suivrons feront évoluer les structures comme nous les avons faites évoluer. Les besoins évoluent très vite. Je ne suis pas sûre qu'il y a dix ans nous mesurions la rapidité avec laquelle les besoins de notre population allaient évoluer. Les niveaux d'exigence vont évoluer avec les années.»

Elle pointe un phénomène nouveau : «Sans enlever la disparité des situations individuelles, nous avons aujourd'hui des personnes âgées qui ont des revenus, une carrière, des retraites complètes. Ce ne sera pas le cas de la génération qui va arriver : parce des personnes auront connu des périodes de chômage, certaines ont même quasiment pas travailler en cumulant des petites missions tout au long de leur vie. Nous aurons une explosion de l'aide sociale. Dans dix ans, nous aurons en public potentiellement EHPAD des personnes âgées qui n'auront pas de retraite parce qu'on connaît le chômage de masse depuis les années 1975-80. La question sociétale qui se pose à nous pour quelle solidarité nous souhaitons construire dans notre pays envers les personnes en situation de handicap ou envers les personnes âgées est importante.»

Revenant sur les futurs retraités : «comment on fait pour ceux qui ne peuvent pas se payer une mutuelle. Cette population avec des carrières non complètes, avec de petits niveaux de retraite. C'est une question que nous devrions nous poser collectivement. La CMU ? Très bien, après ? Des gens qui n'arrivent pas à se soigner les dents, qui n'arrivent pas à avoir des lunettes, j'en vois. Qu'est-ce qu'on fait demain pour ces gens quand ils vont être dépendants?»

2050, la technologie et l'humain


Science-fiction : une zone rurale en 2050, Nathalie a 80 ans et est résidente dans son propre domicile progressivement adapté avec les années. Les hôpitaux ont fermé, ils sont remplacés par des lieux sociaux d'accompagnement au vieillissement. Les objets connectés de santé sont généralisés et relativement bien acceptés par une population qu'ils rassurent. Les familles sont atomisées, les aidants se font rares. La montre connectée de Nathalie était offerte à la souscription du forfait « doux âge et campagne » d'une mutuelle. Elle donne l'heure mais aussi le rythme cardiaque, la tension, le taux de diabète et, surtout, transmet les données par l'Internet mobile à une plateforme. Si l'état de Nathalie se détériore, les algorithmes décideront d'envoyer à son domicile les intérimaires d'une équipe gériatrique mobile. Science-fiction ?

Emmanuelle Coint est infirmière de métier, cela se retrouve quand elle souhaite que la part humaine conserve une grande place dans le futur :«On peut imaginer que la télémédecine offre des possibilités. Il y a déjà des mini-robots qui permettent de suivre à domicile certaines pathologies chroniques. Cela va permettre de rassurer, de sécuriser les personnes souffrant de pathologies qui sont à domicile. Y compris des personnes très âgées car il y aura d'ici dix ans une génération qui aura vieilli avec ces outils-là. L'usage sera devenu quotidien.»

Une fois ce constat fait, elle se dit convaincue que «pour tout ce qui est l'aide à la toilette, l'aide à la préparation des repas, l'aide à la vie sociale, je ne vois pas ce qui va remplacer l'intervention humaine et je ne suis pas sûre de le souhaiter. Non pas que je pense que c'était mieux avant. La technologie est un merveilleux étayage. Pour autant, il ne faut pas penser que nous pouvons faire l'économie de la relation humaine. Plus on avance dans la vie, plus ce qui est essentiel, c'est la relation à l'autre. Plus on vieillit, plus on est dans l'affectif, dans l'immatériel».

Elle poursuit : «Je suis enthousiaste de tout ce que l'on va découvrir. Le Département est dans Futurs 21 [NDLR : un laboratoire des modes de vie de demain]. Il y a des airbags individuels pour la prévention de la chute et de la fracture du bassin. On a des choses extrêmement intéressantes qui sont en train de se construire mais pensons toujours qu'il y ait bien une dimension humaine dans ce que nous faisons.»

Expérimenter et territorialiser les réponses


Pour revenir au futur proche, le SDSA 2018-2021 est en cours d'élaboration. Il découlera du Plan Régional de Santé 2018-2027 établit par l'ARS qui définira la politique de la grande région en matière de prévention, d'organisation de l'offre de soins et de l'offre médico-sociale.

Ce futur SDSA devrait être publié au second semestre 2018. Selon Emmanuelle Coint, il reprendra les mêmes priorités que le précédent : «accompagner le projet de vie de la personne âgée ou de la personne en situation de handicap. Prévenir la perte d'autonomie ou l'aggravation de la perte d'autonomie. Garantir la qualité de l'accueil. Le défi est le travail sur le qualitatif. Comment on améliore la qualité pour être en adéquation avec les besoins de la personne ?  Comment élaborer des réponses face à la complexification des situations à domicile aussi ? Est-ce que les réponses que nous avons aujourd'hui (SIAD, HAD, accueil de jour, hébergement temporaire, solution de répit...) sont encore en parfaite adéquation avec l'évolution des besoins ? On pourrait imaginer le droit d'expérimentation de certaines solutions en fonction des contraintes géographiques d'un territoire (montagne, plaine...). C'est bien d'avoir un cadre légal mais il y a peut-être des endroits où cela mériterait que l'on soit plus territorialisé dans nos réponses. »

Jean-Christophe Tardivon