Communiqué de la caisse primaire d'Assurance maladie de la Côte-d'Or du 19 juin 2026 :

Même si la fraude reste le fait d’une minorité d’acteurs, l’Assurance Maladie poursuit sa mobilisation pour protéger durablement notre système de santé. En Côte-d’Or, 3,2 millions d’euros de fraudes ont été détectés et stoppés en 2025, soit +20 % par rapport à 2024 : un résultat qui a presque doublé en trois ans.

Ces résultats traduisent une efficacité accrue des actions de prévention et de contrôle menées ces dernières années. Ils révèlent aussi l’émergence de fraudes plus organisées, portées par des réseaux structurés à l’échelle nationale, qui nécessitent une mobilisation constante à tous les niveaux.

Des fraudes de plus en plus structurées

Les 3,2 millions d’euros détectés en 2025 recouvrent des situations très diverses selon les acteurs concernés.

Les fraudes commises par les assurés représentent 12 % des montants détectés. Elles concernent principalement les arrêts de travail, les fraudes aux droits (fausses déclarations de ressources, fausses pièces d’identité) et les falsifications d’ordonnances.

À l’inverse, les fraudes commises par certains professionnels de santé, centres de santé ou audioprothésistes représentent plus de 85 % des montants détectés.

Concernant les audioprothésistes, plus de 665 000 euros de fraudes ont été identifiés (absence de personnel diplômé, facturation au nom de professionnels absents ou actes fictifs). Depuis le 1er janvier 2025, la facturation avec la carte Vitale est obligatoire pour bénéficier du tiers-payant. Cette mesure a fortement réduit les tentatives de facturation d’équipements non délivrés aux patients.

Concernant les centres de santé, plus de 572 000 euros de fraudes ont été détectés et, pour une large part, stoppés avant paiement grâce à la réactivité de l’Assurance Maladie. Elles concernent notamment un réseau de centres dentaires hors région ayant réalisé de nombreuses facturations frauduleuses en tiers-payant intégral pour des patients répartis sur tout le territoire, dont certains en Côte-d’Or.

Les investigations menées avec l’ensemble des CPAM ont permis d’identifier rapidement ce mode opératoire et d’y mettre fin.

Contrôles renforcés et nouvelles stratégies de prévention

Les fraudes évoluent rapidement : réseaux plus organisés, mécanismes plus sophistiqués, acteurs parfois extérieurs au monde de la santé. Face à cette évolution, l’Assurance Maladie adapte ses méthodes de contrôle, travaille étroitement avec les services de police, de gendarmerie et les services spécialisés de l’État, et renforce ses actions de prévention.

Contrôles ciblés et analyse des données : la CPAM analyse chaque année des millions de factures et de prescriptions afin de détecter les anomalies et comportements suspects. Plus de 72 000 dossiers ont été contrôlés. Certains contrôles ont permis d’agir avant paiement, d’autres ont conduit à des remboursements ou à des investigations complémentaires.

Signalements des salariés de l’Assurance Maladie : les salariés de la CPAM sont fortement sensibilisés à la lutte contre les fraudes dans le cadre de leurs activités, et leurs signalements sont systématiquement exploités. Le renforcement de la synergie médico-administrative avec la direction médicale améliore également les capacités de détection. 

Nouveaux outils numériques : mis à la disposition des prescripteurs, ils limitent fortement la possibilité de fraude. C’est le cas pour les arrêts de travail (voir ci-dessous) ou pour les médicaments. L’ordonnance numérique se développe pour fiabiliser les prescriptions et réduire le risque de faux. Pour certains médicaments sensibles, une ordonnance sécurisée est désormais obligatoire. Un outil permet également aux pharmaciens de signaler en temps réel les ordonnances suspectes ou les situations de surconsommation.

En 2025, 90 suites contentieuses ont été engagées par l’Assurance Maladie en Côte-d’Or : pénalités financières, avertissements, procédures ordinales, signalements au procureur ou dépôts de plainte. Parmi elles, 23 procédures pénales ont été initiées.

Fraudes aux arrêts de travail : des actions et nouveaux outils déployés

En 2025, en Côte-d’Or, le service médical de l’Assurance Maladie a convoqué 4 938 assurés pour un contrôle ou un accompagnement au retour à l’emploi pendant leur arrêt de travail. Il a également traité 423 demandes d’entreprises pour le contrôle d’un salarié en arrêt.

Deux dispositifs ont contribué à réduire les tentatives de fraude :
- l’avis d’arrêt de travail dématérialisé, qui sécurise la transmission des arrêts de travail à l’Assurance Maladie. Près de 85 % des médecins l’utilisent désormais en Côte-d’Or ;
- le nouveau formulaire Cerfa sécurisé, conçu pour limiter les falsifications des arrêts prescrits sur papier. 400 000 exemplaires ont été diffusés aux médecins et hôpitaux de Côte-d’Or.
 
Par ailleurs, d’autres mesures contribuent au bon usage des arrêts de travail, dans une double logique d’amélioration du suivi médical et de prévention des usages détournés :
- la prescription d’arrêts de travail en téléconsultation fait désormais l’objet d’un encadrement strict avec une durée maximale de 3 jours, sauf exceptions ;
- des alertes nationales entre CPAM permettent de repérer rapidement les entreprises « coquilles vides » afin de bloquer d’éventuels paiements injustifiés ;
- à compter du 1er septembre 2026, les prescriptions d’arrêt de travail seront limitées à 1 mois pour un premier arrêt et à 2 mois pour une prolongation, sauf exceptions.
 

Des fraudes en mutation, qui appellent vigilance, adaptation et réactivité

Les schémas de fraude évoluent continuellement : réseaux mieux organisés, mécanismes plus sophistiqués, acteurs parfois extérieurs au monde de la santé. Ce constat, partagé avec les services d’enquête, appelle à une vigilance constante et à une adaptation permanente des méthodes d’action.

Les résultats obtenus témoignent de la capacité de l’Assurance Maladie à répondre à ces évolutions : mise en place de pôles interrégionaux d’enquêteurs judiciaires, contrôles coordonnés à l’échelle nationale, coopération renforcée avec les services d’enquête et la justice, sanctions financières accrues et déconventionnements rapides des professionnels concernés. Pour autant, de nouveaux défis émergent et appellent une réponse à la hauteur des enjeux.

Dans ce contexte, l’Assurance Maladie entend mobiliser pleinement les nouveaux outils prévus par les récents textes de loi, notamment la loi contre les fraudes sociales et fiscales votée en mai dernier. Elle prévoit de nouvelles mesures pour sécuriser davantage notre système de santé et renforcer les moyens d’action des acteurs de terrain (échanges d’informations avec les complémentaires santé, nouveaux outils de contrôle des transports de patients…).

Chacun peut contribuer à lutter contre les fraudes et à préserver notre système !

Chaque assuré peut aider l’Assurance Maladie à détecter des comportements frauduleux et à protéger notre système de santé. Comment ? En vérifiant régulièrement ses relevés de remboursement dans son compte ameli. Un e-mail est également envoyé lorsqu’un remboursement est effectué à un professionnel de santé afin d’inviter l’assuré à vérifier son relevé.

Le compte ameli permet de signaler un remboursement ou un acte suspect à sa CPAM. A partir de l’été 2026, ce signalement sera facilité en un clic directement depuis l’historique des paiements du compte ameli.

En pratique : les bons réflexes

Ne jamais communiquer d’informations personnelles en réponse à une demande reçue d’un prétendu collaborateur de l’Assurance Maladie.
Ne pas confier sa carte Vitale pour une facturation différée : la carte Vitale doit être récupérée par le patient à la fin de chaque consultation ou soin.
Consulter ses relevés de remboursements sur son compte ameli (ou son décompte papier) pour s’assurer qu’ils sont bien conformes à la réalité des soins effectués.
En cas de doute (par exemple des soins facturés mais non effectués), le signaler à sa caisse primaire d’assurance maladie ou à sa complémentaire santé.

Chiffres clés en 2025

469 293 assurés protégés par l’Assurance Maladie en Côte-d’Or
3 770 professionnels de santé présents dans le département
3,2 millions d’euros de fraudes détectés et stoppés en 2025
72 095 contrôles sur les dossiers payés aux assurés, professionnels de santé et employeurs
90 suites contentieuses engagées (procédures pénales, sanctions ordinales, avertissements, pénalités financières)
23 dossiers et affaires en cours de traitement à ce jour par le pôle interrégional d’enquêteurs judiciaires de l’Assurance Maladie